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License for Use of "Physicians' Current Procedural Terminology", (CPT) Fourth Edition

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POINT AND CLICK LICENSE FOR USE OF "CURRENT DENTAL TERMINOLOGY", ("CDT")

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Corporate

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REAPERTURAS PARA ERRORES MENORES U OMISIONES

Generalidades

No hay necesidad  de solicitar una apelación/Redeterminación si usted ha cometido un error menor o ha omitido información al llenar la reclamación, lo cual ha causado una denegación de dicha reclamación.  En este caso en el cual  se involucra a un error menor o a una omisión de información, usted puede pedirle a Medicare que reabra la reclamación para poder corregir el error menor o la omisión de información, en lugar de tener que ir a través del proceso de apelaciones. Usted puede solicitar una Reapertura de un error menor o una omisión de información, ya sea por teléfono o por escrito. Tiene un año contado a partir de la fecha de la Notificación de la Remesa,  para solicitar la Reapertura.

Algunos ejemplos de los Errores Menores son:

  • Errores Matemáticos o de Cómputo
  • Transposición de Procedimientos o Códigos de Diagnostico
  • Ingreso de Información errónea
  • Aplicación equivocada de las tarifas
  • Errores de la Computadora
  • Denegaciones de reclamaciones por Duplicado, y usted considera que se han identificado como duplicadas por error
  • Información incorrecta , tal como uso de un modificador o fecha de servicio

Los siguientes son ejemplos de las situaciones que NO PUEDEN ser manejadas como una Reapertura

  • Solicitudes de Redeterminación, las cuales deben ser enviadas por medio del proceso de Apelaciones
  • Enviadas fuera del plazo, las Solicitudes de Reaperturas deben hacerse dentro del plazo de un año, contado a partir de la fecha de la determinación inicial
  • Reclamaciones Improcesables/Devueltas (ej. Código 16 de la ANSI), retransmita la reclamación con la información correcta
  • Adición, Cambio o Eliminación de los  Modificadores KX, GA, GY y/o GZ

Debido a que algunas situaciones son más complicadas que otras y pueden necesitar más investigación o consulta con el grupo medico, el DME MAC se reserva el derecho de denegar la reapertura por un error administrativo y solicitarle que envíe una solicitud de Redeterminación por escrito.

Reaperturas por Teléfono

El número telefónico del DME MAC para Reaperturas es 1-866-813-7878. Esta línea esta en servicio de Lunes a Viernes entre las 8 am y las 10:30 am y de 12 del medio día hasta las 3:30 pm, Hora del Centro (CST).

Use el proceso de Reaperturas por teléfono para resolver errores menores u omisiones de información que incluyan:

  • Unidades de Servicio
  • Fechas de Servicio
  • Códigos HCPCS (Healthcare Common Procedure Code System)
  • Códigos de Diagnóstico
  • Modificadores (excluyendo el modificador KX, GA, GY y/o GZ)
  • Lugar de Servicio

Espere  hasta que reciba la  Notificación de la Remesa de Medicare para llamar a Reaperturas. No puede tomarse ninguna acción hasta que no se haya tomado una determinación de la reclamación.

Las personas que llamen deben consultar el Manual del Proveedor de DME MAC de la Jurisdicción C y las Políticas Medicas que apliquen antes de llamar. El no tener la información apropiada disponible, en el momento en el que llama  a la línea de Reaperturas puede tener como resultado una decisión desfavorable

Las preguntas acerca del estatus de una reclamación o preguntas generales acerca del pago de Medicare o de codificación, no deben dirigirse a la línea telefónica de reaperturas. Los proveedores pueden obtener el estatus de las reclamaciones usando myCGS, el portal gratuito de CGS en Internet.    La información también esta disponible a través del Sistema Interactivo de Voz o IVR o usando el CSI (Claim Status Inquiry).

Los Proveedores deben tener la siguiente información a mano antes de llamar a la línea telefónica de Reaperturas:

  • Su PTAN, NPI y los últimos 5 dígitos de su TIN
  • El Numero de Control de la Reclamación de Medicare o CCN (Medicare Claim Control Number) y la razón de la denegación
  • Fecha (s) de Servicio
  • Nombre del Beneficiario y número de HICN (Health Insurance Claim Number)
  • Cualquier información adicional que respalde la razón por la cual usted cree que la decisión tomada no es correcta. Esto incluye los códigos de procedimiento correctos, modificadores, diagnósticos, unidades de servicio, etc.

Toda la información médica proporcionada al DME MAC debe estar documentada en el expediente del Beneficiario y estar disponible en el caso de que el DME MAC lo requiera

Si se ha tomado una decisión para una Reapertura anterior, la nueva Reapertura deberá enviarse por escrito

Para servir de manera efectiva a todas las personas que llamen, cada llamada tiene un límite de cinco reclamaciones

Las siguientes situaciones son un ejemplo de lo que no puede ser manejado por medio de una Reapertura:

  • Solicitudes de Redeterminación, las cuales deben enviarse a través del proceso de apelaciones
  • Envío de solicitudes fuera del plazo – Las solicitudes de reapertura deben hacerse dentro del plazo de un año contado a partir de la fecha de la Redeterminación inicial
  • Reclamaciones retornadas o Improcesables (ej. Denegaciones CO-16)
  • Situaciones que involucren a Medicare como Pagador Secundario (MSP)/Otro Seguro  - Un pagador secundario es un plan de seguro que cubre los gastos médicos solamente después de que el seguro primario haya hecho un pago por la reclamación.
  • Cualquier reclamación que requiera documentación adicional
  • Adiciones, cambios y/o  eliminación de los modificadores KX, GA, GY y/o GZ
  • Preguntas acerca del estatus de las reclamaciones
  • Preguntas relacionadas con la denegación de un pago basándose en el derecho
  • Preguntas de naturaleza general y no de una reclamación especifica
  • Solicitudes de Reapertura por situaciones relacionadas con interrupción en el servicio
  • Cambios o situaciones relacionadas con el CMN o el DIF

Exención de la Responsabilidad: Si para cualquiera de los anteriores cambios, una vez investigados, se concluye que son muy complejos, el representante en la línea telefónica le informara a la persona que llame, que esta solicitud deberá enviarse por escrito con la documentación apropiada como una Reapertura o como una Redeterminación.

Reaperturas por Escrito

Las  solicitudes de Reapertura por Escrito deben hacerse usando el formato de solicitud de Reaperturas de Medicare, el cual se encuentra en la sección de formas. Si usted desea enviar una solicitud por escrito y no usar el formato de Solicitud de Reaperturas, asegúrese de incluir la  siguiente información con su solicitud de Reapertura.

  • Nombre del Beneficiario
  • Numero de Medicare "HICN" del Beneficiario
  • Fechas de servicio especificas y/o los artículos específicos por los cuales se esta solicitando la reapertura
  • El nombre y la forma de la persona que esta enviando la solicitud

Para mas asistencia, por favor consulte el capitulo 13 del Manual del Proveedor de la Jurisdicción C

Las solicitudes de Reapertura por escrito pueden enviarse por correo o por fax

Dirección Postal

CGS DME MAC Jurisdiction C
ATTN: Clerical Error Reopening Department
PO Box 20010
Nashville, TN 37202

Número de Fax

Para Reaperturas en las cuales ha habido un pago menor al esperado envíe los documentos al: 615-782-4649 y si ha recibido un pago mayor envíelos al 615-782-447

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